ஒரு முன்னாள் மூத்த ராணுவ அதிகாரி, படுக்கை இல்லாததால் மருத்துவமனைக்கு வெளியே ஆம்புலன்ஸின் பின்புறத்தில் சுமார் ஐந்து மணி நேரம் காத்திருந்து இறந்தார் என்று விசாரணையில் தெரியவந்துள்ளது.
88 வயதான கர்னல் ஜான் கோட், ட்ரூரோவில் உள்ள ராயல் கார்ன்வால் மருத்துவமனையில், இந்த ஆண்டு ஜனவரி 16 அன்று, செயின்ட் ஆஸ்டலில் உள்ள ஒரு முதியோர் இல்லத்திற்குத் திரும்பிக் கொண்டிருந்த டாக்ஸியில் இருந்து இறங்கியபோது விழுந்து விழுந்து இறந்தார்.
அன்றைய தினம் மதியம் 12.30 மணியளவில் கர்னல் கோட் வீட்டிற்கு வெளியே தரையில் விழுந்ததை அடுத்து, ஆம்புலன்ஸ் வர இரண்டு மணி நேரத்திற்கும் மேலாக ஆனது என்று கார்ன்வால் கரோனர் கோர்ட் விசாரித்தது.
அவர் ராயல் கார்ன்வால் மருத்துவமனைக்கு மாலை 4.30 மணிக்கு வந்தடைந்தார், ஆனால் ஆம்புலன்ஸ் ஒப்படைப்பு இலக்கு 15 நிமிடங்கள் இருந்தபோதிலும், உள்ளே படுக்கை வசதி இல்லாததால் இரவு 9.11 மணி வரை அவர் அனுமதிக்கப்படவில்லை.
இதற்கிடையில், அவர் பல்வேறு சோதனைகளுக்காக மருத்துவமனைக்கு அழைத்துச் செல்லப்பட்டார். அவர் ஆம்புலன்சுக்குள் காத்திருந்தபோது, மாலை 5.47 மணிக்கு ஒரு செவிலியரால் பரிசோதிக்கப்படுவதற்காக மருத்துவமனைக்கு கொண்டு வரப்பட்டார், பின்னர் மாலை 6.10 மணிக்கு ஒரு ஆலோசகரால் பரிசோதிக்கப்பட்டார்.
சந்தேகத்திற்குரிய இடுப்பு எலும்பு முறிவுக்காக எக்ஸ்ரே எடுக்கப்பட்டது, இரவு 8 மணியளவில், கோல் காட் ஒரு ஜூனியர் டாக்டரால் பரிசோதிக்கப்பட்டார், பின்னர் அவர் இடுப்பு பகுதியில் CT ஸ்கேன் செய்ய உத்தரவிட்டார்.
இறுதியாக இரவு 9.11 மணிக்கு அனுமதிக்கப்பட்டார்
இரவு 9.11 மணியளவில், கர்னல் கோட் இறுதியாக மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டு, திணைக்களத்தின் “மேஜர்கள்” பகுதியில் வைக்கப்பட்டார்.
ஒரு மணி நேரம் கழித்து, அவர் தரையில் மூச்சு விடுவதில் சிரமத்துடன் காணப்பட்டார், மாரடைப்பு ஏற்பட்டது, அதிலிருந்து அவரை உயிர்ப்பிக்க முடியவில்லை.
அவர் கீழே விழுந்து இரண்டு மணி நேரத்திற்கும் மேலாக – போர்வைகளால் போர்த்திக் கொண்டு தரையில் படுத்திருந்த நிலையில், பிற்பகல் 2.49 மணிக்கு ஆம்புலன்ஸ் கோல் காட் சென்றடைந்தது.
பிரேத பரிசோதனையில், கோல் காட் தனது வலது தொடை எலும்பில் எலும்பு முறிவு ஏற்பட்டது மற்றும் முந்தைய வீழ்ச்சியிலிருந்து ஒரு அரிதான மலக்குடல் உறை ஹீமாடோமாவை உருவாக்கியது, இது அவரது மரணத்திற்குக் காரணம்.
அவருக்கு முன்பே இருக்கும் ஏட்ரியல் ஃபைப்ரிலேஷன் – ஒரு ஒழுங்கற்ற இதயத் துடிப்பு – மற்றும் அவசர சிகிச்சைப் பிரிவில் உள்ள மருத்துவர்களின் மருத்துவ மதிப்பாய்வின் போது குறிப்பிடப்பட்ட அவரது இரத்த அழுத்தத்தில் ஏற்பட்ட மாற்றங்கள் ஹீமாடோமாவை விட இதற்குக் காரணம் என்று கூறப்பட்டது.
நோயாளிகளை ஒப்படைப்பதில் இழுபறி நிலை
தென் மேற்கு ஆம்புலன்ஸ் சேவை என்ஹெச்எஸ் அறக்கட்டளை அறக்கட்டளையால் கோல் கோட் இறந்தது பற்றிய அறிக்கை, மருத்துவமனையில் நோயாளிகளை ஒப்படைப்பதில் தாமதம் ஏற்பட்டதால் அவரைச் சென்றடைவதில் தாமதம் ஏற்பட்டது.
மூத்த கார்ன்வால் மரண விசாரணை அதிகாரியான ஆண்ட்ரூ காக்ஸ், ஒரு விவரிப்பு முடிவைப் பதிவுசெய்து, அமைப்பில் ஏற்படும் தாமதங்கள் குறித்த தனது கவலைகளை எழுப்ப சுகாதார செயலாளருக்கு கடிதம் எழுதுவதாகக் கூறினார்.
அறக்கட்டளையின் அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு ஆலோசகரான டாக்டர் ஆரோன் கிரீன், சிஸ்டம் சரியாக வேலை செய்திருந்தால், ஒரு மணி நேரத்திற்குள் கர்னல் காட் டாக்டரைப் பார்த்திருப்பார் என்றும், சிடி ஸ்கேன் செய்வதற்கு முன்பே ஆர்டர் செய்திருக்கலாம் என்றும் கூறினார்.
“ஆம்புலன்ஸ் வருவதில் தாமதம் ஏற்பட்டது, மேலும் அவர் மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்படுவதில் மேலும் தாமதம் ஏற்பட்டது,” என்று அவர் கூறினார்.
“முந்தைய மருத்துவமனையில் அனுமதிக்கப்பட்டதன் விளைவாக முந்தைய சி.டி ஸ்கேன் செய்யப்பட்டது, இது இரத்தக்கசிவு இருப்பதை வெளிப்படுத்தியிருக்கலாம்.
“இரத்தம் ஏற்றப்பட்டிருந்தால், மரணம் ஏற்பட்டிருக்க வாய்ப்பில்லை.”
'தொடர்ந்து வரும் பிரச்சனை' தாமதப்படுத்துகிறது
அந்த தாமதங்கள் தொடர்ந்து பிரச்சனையாக இருப்பதாக டாக்டர் கிரீன் கூறினார்.
“நாடு முழுவதும் உள்ள பல துறைகளில், குறிப்பாக கார்ன்வாலில், பல ஆண்டுகளாக இது ஒரு பிரச்சனையாக உள்ளது,” என்று அவர் விசாரணையில் கூறினார்.
ஜனவரி முதல் ஜனவரி வரையிலான ஆறு மாதங்களுக்கு, நோயாளிகளை ஒரு வார்டில் அனுமதிப்பதில் அல்லது அவர்களை வீட்டிற்கு அனுப்புவதில் தாமதம் ஆனது மருத்துவமனையில் மொத்தம் 24,000 மணிநேரம் ஆகும் – இது ஒரு மாதம் முழுவதும் 32 அவசர சிகிச்சைப் பிரிவு க்யூபிக்கிள்களை மூடுவதற்கு சமம்.
கையளிப்பதில் தாமதம் ஏற்படுவது குறித்து மருத்துவமனை மற்றும் ஆம்புலன்ஸ் அறக்கட்டளைகளுக்கு முன்பு கவலை தெரிவித்ததாக மரண விசாரணை அதிகாரி கூறினார்.
'தவறான நேரத்தில் தவறான இடத்தில்'
“பிரச்சனை என்னவென்றால், தவறான நேரத்தில் தவறான இடத்தில் ஆம்புலன்ஸ்கள் – அவை ட்ரூரோவில் உள்ள அவசர சிகிச்சைப் பிரிவுக்கு வெளியே நிறுத்தப்பட்டுள்ளன. [and] பின்னர் அழைப்புக்கு பதிலளிக்க முடியாது, ”என்று அவர் கூறினார்.
சமூக மருத்துவமனைகளில் சமூக பராமரிப்பு அல்லது படுக்கைகள் இல்லாததால் நோயாளிகளை மீண்டும் சமூகத்திற்கு வெளியேற்றுவதில் தாமதம் ஏற்பட்டுள்ளதாக மரண விசாரணை அதிகாரி கூறினார்.
“இதனால்தான் இது ஒரு முறையான பிரச்சினை என்று நான் மாநில சுகாதார செயலாளருக்கு கடிதம் எழுதினேன். இது தென் மேற்கு ஆம்புலன்ஸ் அறக்கட்டளை அல்லது ராயல் கார்ன்வால் NHS அறக்கட்டளையின் வாசலில் இருக்கும் ஒரு பிரச்சனை அல்ல. இது அமைப்பு முழுவதும் உள்ளது, ”என்று அவர் கூறினார்.
“நாங்கள் மருத்துவமனை வழியாக நோயாளிகளின் ஓட்டத்தைப் பெறாவிட்டால், அது அவசர சிகிச்சைப் பிரிவில் இடையூறாக இருக்கும்.”
இதைப் பற்றிய அவரது பார்வையைக் கேட்டபோது, டாக்டர் கிரீன் பதிலளித்தார்: “நான் முழு மனதுடன் ஒப்புக்கொள்கிறேன்.”
விருது பெற்ற பிரிட்டிஷ் இதழியல் மூலம் உங்கள் எல்லைகளை விரிவுபடுத்துங்கள். எங்கள் விருது பெற்ற இணையதளம், பிரத்யேக ஆப்ஸ், பணத்தைச் சேமிக்கும் சலுகைகள் மற்றும் பலவற்றிற்கான வரம்பற்ற அணுகலுடன் 3 மாதங்களுக்கு டெலிகிராப் இலவசமாக முயற்சிக்கவும்.